最新进展
  • 登录
  • 麦粒:0
[CHRS2017]郦明芳:华法林的规范应用与管理
2017-07-20 来源:医脉通
关键词: 华法林 房颤抗凝
发表评论

医脉通整理报道,未经授权,请勿转载。


近年来,房颤抗凝已经进入了新型口服抗凝药(NOAC)治疗时代。虽然NOAC跟华法林相比有很多优势,但是真实世界中仍有很多需要长期抗凝的患者在使用华法林。2016年ESC指南推荐,瓣膜性房颤、机械心脏瓣膜或中度、重度二尖瓣狭窄患者只能使用华法林抗凝;对于非瓣膜性房颤患者,CHA2DS2VASc评分较高者应首选NOAC,但是考虑到国内患者的治疗费用问题,仍有很多患者需要华法林治疗。2017年6月30号,第十八届中国心律学在北京召开。在本次大会的心房颤动论坛中,来自江苏省人民医院心血管内科的郦明芳老师以“华法林的规范应用与管理”为题做了精彩报告。


表1 华法林优、缺点


一、药代动力学及作用机制


华法林是一种应用历史悠久的药物。1941年,双香豆素正式作为药物使用,主要为灭鼠药;1948年,双香豆素类似物华法林获得生产专利;1951年,因使用维生素K治愈华法林中度患者,开启了华法林抗凝治疗研究;1955年,华法林第一次在心脏病患者中使用。其药代动力学特点包括:


◈ 经胃肠道迅速吸收,生物利用度高

◈ 口服90分钟后达血药浓度峰值

◈ 半衰期36~42小时

◈ 与血浆蛋白结合(主要是白蛋白)

◈ 主要经肝脏代谢

◈ 量效关系受遗传和环境因素的影响


华法林能够抑制维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X的活化,有效的预防房颤患者的卒中事件(风险降低67%)。凝血因子II、VII、IX、X转化为活性蛋白过程中需要经过羧化,该过程需要还原型维生素K、氧分子和二氧化碳的共同作用,而华法林能够减少还原型维生素K,抑制凝血因子的活化。


人体中的华法林以S-华法林和R-华法林两种形式存在,其中前者活性是后者的5倍。S-华法林主要由CYP2C9代谢,其代谢产物仅有微弱的抗凝作用。CYP2C9酶活性下降会导致华法林在体内的清除减慢。华法林通过抑制肝脏环氧化物还原酶复合体(VKORC),使无活性的氧化型维生素K无法还原为有活性的还原型维生素K,干扰凝血因子羧化,发挥抗凝作用。VKORC1基因突变导致其对华法林的敏感性发生变化。由此可见,华法林的代谢和药效受基因变异的影响。


二、华法林的检测


1.凝血酶原时间(PT)


◈ PT的测定是在血浆中加入外源性的凝血活酶,在体外激活外源性凝血系统,计算血浆发生凝固的时间;

◈ 每一个批次的凝血活酶的致凝活性都不同,这样即便同一份血浆,使用不同的试剂测得的PT不同,无法比较。


2.国际标准化比值(INR)


◈ 标准化的PT

◈ INR=PTR x ISI,ISI为国际敏感指数,代表凝血活酶的促凝活性;PTR为受试者PT与正常血浆PT的比值;INR值越高,华法林的抗凝作用越强,对应的出血风险也增加。


表2 INR目标值


房颤患者服用华法林的预后部分取决于维持在治疗范围INR的时间(TTR)。


三、华法林抗凝注意事项


◈ 起效需2~7天;

◈ 如需快速抗凝,可同时予以肝素,INR达到目标范围后停用肝素;

◈ 增减的剂量在5~20%;

◈ 过量后处理方案:

① INR 3-5,无出血,无需手术,减少剂量;

② INR 5-9,无出血,停药;

③ INR>9,停药并给予口服维生素K;

④ 急诊手术和拔牙时,可口服维生素K1(2-5mg),INR将在24小时内降低;

⑤ 有严重出血或华法林过量(INR>20)时,可根据情况应用维生素K1(10mg),新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注。每12小时可重复给予维生素K1;


四、影响华法林药效的因素


1.药物与食物


很多药物及食物可与华法林发生相互作用,增强或者减弱华法林的抗凝作用。


表3 可能与华法林发生相互作用的药物



表4 可能与华法林发生相互作用的食物



2.伴随疾病对药效的影响


◈ 肝功异常时凝血因子合成减少,华法林作用加强;

◈ 发热、甲亢等高代谢状态时导致维生素K依赖的凝血因子分解代谢增加;

◈ 心衰加重伴肝淤血加重;

◈ 晚期肾脏疾病降低CYP2C9活性;

◈ 高龄患者血浆维生素K依赖凝血因子水平下降;

◈ 腹泻、呕吐可影响药物吸收。


五、特殊情况下的华法林抗凝


1.冠心病  无论是ACS还是择期PCI患者,都需要三联抗栓治疗。此时需注意INR不应过高,保持在2.0-2.5之间;


2.需行有出血风险的外科手术或诊断性操作  没有机械心脏瓣膜或非血栓栓塞高危的患者应考虑暂停OAC(使用INR低于治疗范围达48小时),不用肝素过渡;机械心脏瓣膜或血栓栓塞高危的房颤患者在停用OAC期间,应考虑应用肝素来过渡。


3.急性卒中或TIA患者  此类患者开始抗栓治疗前,应该控制高血压;进行CT或磁共振成像来排除脑出血;如果存在出血,不应给予抗凝剂;在无出血情况下,可在卒中后3-6-9-12原则;大面积脑梗死有转化为出血的风险,开始抗凝的时间应该推后;如不存在脑梗死或出血,应尽快考虑OAC治疗。


4.哪些人群仍然适合华法林?


◈ 患者已经在服用华法林,INR稳定且易控制;

◈ 经济原因不能接受新型抗凝药;

◈ 不能接受一日两次服用;

◈ 慢性肾功能不全(GFR<30 ml/min)


专题链接>>> 第十八届中国心律学大会

(本网站所有内容,凡注明来源为“医脉通”,版权均归医脉通所有,未经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,否则将追究法律责任,授权转载时须注明“来源:医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载,转载仅作观点分享,版权归原作者所有,如有侵犯版权,请及时联系我们。)

37
收藏 分享
添加表情

玻璃钢生产厂家泸州玻璃钢摆件制造南平玻璃钢装饰工程价格德州不锈钢花盆哪家好宿州不锈钢花盆批发南平玻璃钢花瓶制造河北商业美陈加工运城玻璃钢公仔雕塑定做哈密玻璃钢天花吊顶加工鹤壁玻璃钢造型加工晋城商场美陈多少钱潍坊玻璃钢雕塑云浮玻璃钢装饰造型制作柳州玻璃钢花坛厂家洛阳玻璃钢种植池定制邯郸玻璃钢茶几哪家好安阳玻璃钢人物雕塑厂家直销吴忠玻璃钢外壳厂家昭通玻璃钢花瓶制作茂名玻璃钢浮雕制造榆林玻璃钢摆件厂家直销台湾玻璃钢花槽制作金昌玻璃钢餐桌椅生产厂家抚顺玻璃钢花瓶价格邯郸不锈钢家具多少钱吉林不锈钢花盆生产厂家鹤壁玻璃钢垃圾桶多少钱湘潭玻璃钢花盆加工山东玻璃钢装饰工程厂家承德玻璃钢外壳生产厂家大同玻璃钢产品批发香港通过《维护国家安全条例》两大学生合买彩票中奖一人不认账让美丽中国“从细节出发”19岁小伙救下5人后溺亡 多方发声单亲妈妈陷入热恋 14岁儿子报警汪小菲曝离婚始末遭遇山火的松茸之乡雅江山火三名扑火人员牺牲系谣言何赛飞追着代拍打萧美琴窜访捷克 外交部回应卫健委通报少年有偿捐血浆16次猝死手机成瘾是影响睡眠质量重要因素高校汽车撞人致3死16伤 司机系学生315晚会后胖东来又人满为患了小米汽车超级工厂正式揭幕中国拥有亿元资产的家庭达13.3万户周杰伦一审败诉网易男孩8年未见母亲被告知被遗忘许家印被限制高消费饲养员用铁锨驱打大熊猫被辞退男子被猫抓伤后确诊“猫抓病”特朗普无法缴纳4.54亿美元罚金倪萍分享减重40斤方法联合利华开始重组张家界的山上“长”满了韩国人?张立群任西安交通大学校长杨倩无缘巴黎奥运“重生之我在北大当嫡校长”黑马情侣提车了专访95后高颜值猪保姆考生莫言也上北大硕士复试名单了网友洛杉矶偶遇贾玲专家建议不必谈骨泥色变沉迷短剧的人就像掉进了杀猪盘奥巴马现身唐宁街 黑色着装引猜测七年后宇文玥被薅头发捞上岸事业单位女子向同事水杯投不明物质凯特王妃现身!外出购物视频曝光河南驻马店通报西平中学跳楼事件王树国卸任西安交大校长 师生送别恒大被罚41.75亿到底怎么缴男子被流浪猫绊倒 投喂者赔24万房客欠租失踪 房东直发愁西双版纳热带植物园回应蜉蝣大爆发钱人豪晒法院裁定实锤抄袭外国人感慨凌晨的中国很安全胖东来员工每周单休无小长假白宫:哈马斯三号人物被杀测试车高速逃费 小米:已补缴老人退休金被冒领16年 金额超20万

玻璃钢生产厂家 XML地图 TXT地图 虚拟主机 SEO 网站制作 网站优化

玻璃钢生产厂家泸州玻璃钢摆件制造南平玻璃钢装饰工程价格德州不锈钢花盆哪家好宿州不锈钢花盆批发南平玻璃钢花瓶制造河北商业美陈加工运城玻璃钢公仔雕塑定做哈密玻璃钢天花吊顶加工鹤壁玻璃钢造型加工晋城商场美陈多少钱潍坊玻璃钢雕塑云浮玻璃钢装饰造型制作柳州玻璃钢花坛厂家洛阳玻璃钢种植池定制邯郸玻璃钢茶几哪家好安阳玻璃钢人物雕塑厂家直销吴忠玻璃钢外壳厂家昭通玻璃钢花瓶制作茂名玻璃钢浮雕制造榆林玻璃钢摆件厂家直销台湾玻璃钢花槽制作金昌玻璃钢餐桌椅生产厂家抚顺玻璃钢花瓶价格邯郸不锈钢家具多少钱吉林不锈钢花盆生产厂家鹤壁玻璃钢垃圾桶多少钱湘潭玻璃钢花盆加工山东玻璃钢装饰工程厂家承德玻璃钢外壳生产厂家大同玻璃钢产品批发香港通过《维护国家安全条例》两大学生合买彩票中奖一人不认账让美丽中国“从细节出发”19岁小伙救下5人后溺亡 多方发声单亲妈妈陷入热恋 14岁儿子报警汪小菲曝离婚始末遭遇山火的松茸之乡雅江山火三名扑火人员牺牲系谣言何赛飞追着代拍打萧美琴窜访捷克 外交部回应卫健委通报少年有偿捐血浆16次猝死手机成瘾是影响睡眠质量重要因素高校汽车撞人致3死16伤 司机系学生315晚会后胖东来又人满为患了小米汽车超级工厂正式揭幕中国拥有亿元资产的家庭达13.3万户周杰伦一审败诉网易男孩8年未见母亲被告知被遗忘许家印被限制高消费饲养员用铁锨驱打大熊猫被辞退男子被猫抓伤后确诊“猫抓病”特朗普无法缴纳4.54亿美元罚金倪萍分享减重40斤方法联合利华开始重组张家界的山上“长”满了韩国人?张立群任西安交通大学校长杨倩无缘巴黎奥运“重生之我在北大当嫡校长”黑马情侣提车了专访95后高颜值猪保姆考生莫言也上北大硕士复试名单了网友洛杉矶偶遇贾玲专家建议不必谈骨泥色变沉迷短剧的人就像掉进了杀猪盘奥巴马现身唐宁街 黑色着装引猜测七年后宇文玥被薅头发捞上岸事业单位女子向同事水杯投不明物质凯特王妃现身!外出购物视频曝光河南驻马店通报西平中学跳楼事件王树国卸任西安交大校长 师生送别恒大被罚41.75亿到底怎么缴男子被流浪猫绊倒 投喂者赔24万房客欠租失踪 房东直发愁西双版纳热带植物园回应蜉蝣大爆发钱人豪晒法院裁定实锤抄袭外国人感慨凌晨的中国很安全胖东来员工每周单休无小长假白宫:哈马斯三号人物被杀测试车高速逃费 小米:已补缴老人退休金被冒领16年 金额超20万

玻璃钢生产厂家 XML地图 TXT地图 虚拟主机 SEO 网站制作 网站优化